Publicerad 2023-05-30
Njurkateter opererades inte in efter miss i datorsystem
I december 2022 skulle en kvinna i 70-årsåldern opereras på Skånes universitetssjukhus i Malmö för en cysta på äggstocken. Inför operationen skulle patientens urinvägar avlastas med kateter direkt in i njuren, en så kallad nefrostomi, på grund av vidgade urinvägar.
Patienten hade inför operation inte erhållit nefrostomi. Patienten var anmäld i operationsanmälningssystemet men en remiss till röntgenavdelningen saknades.
Först i samband med en kvalitetssäkrande genomgång av operationsanmälningar fann man att den planerad insättningen av nefrostomi inte utförts. Man fann inte heller någon planerad uppföljning av de vidgade urinvägarna. Patienten opererades för cystan i augusti och har inte fått några men av händelsen.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms bland annat vara bristande rutin och verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta. Händelsen har inte medfört några konsekvenser för patienten, men anmäls enligt lex Maria eftersom den kunde gett njurpåverkan och därmed risk för patientskada.
Diarienummer: 2023-ANM000167
Kontakt
-
Anna Holmberg
- E-post: Anna.M.Holmberg@skane.se
- Telefon: 046-17 30 88
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024