Publicerad 2024-11-20
Nyopererat barn fick för hög dos smärtstillande medicin
I maj 2024 gjordes en tarmoperation på ett nyfött barn. Efter operationen fick barnet kontinuerligt intravenös smärtlindring med esketamin och morfin. Då morfindosen senare skulle stängas av, programmerades den av misstag i stället till fortsatt medicinering.
När barnet en stund senare gavs metadon blev hen trött och slö, fick avvikande andningsmönster och låg andningsfrekvens.
Misstaget upptäcktes och båda smärtpumparna stängdes av. Syresättningen var hela tiden normal och barnet återhämtade sig.
Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Lund och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, då överdosering av morfin kan få allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara förväxling av arbetsuppgifter i kombination med hög arbetsbelastning.
För att minska risken för liknande händelser inför verksamheten nya rutiner när medicinpump ska stängas av.
Diarienummer: 2024-ANM001498
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 20 november 2024