Publicerad 2023-05-30

Operation av barn fick avbrytas då instrument saknades

I februari 2023 skulle en pojke i 10-årsåldern opereras på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Han skulle opereras i ryggen för korrigering efter en tidigare skoliosoperation.

På operationsdagens morgon noteras att det nödvändiga instrumentet saknas. Kontakt tas med annat sjukhus som skyndsamt skickar instrumentet. Ansvarig operatör informeras och beslut tas att fortsätta som planerat. Patientens sövs och operationen påbörjas. När instrumentet anländer upptäcks det att det är fel utformning på instrumentet. Försök görs trots det att utföra operationen dock utan framgång. Operationen avbryts och patienten väcks. Händelsen anmäls enligt lex Maria.

Korrekt instrumentarium var restnoterat. En av anledningarna till det inträffade bedöms vara en ansträngd bemanningssituation där mindre tid finns för poster som ska upptäcka händelser som denna. Verksamheten vidtar åtgärder kopplat till detta.

Diarienummer: 2023-ANM000543

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024