Publicerad 2025-03-20
Överdosering av smärtstillande läkemedel
I november 2024 vårdades en kvinna i 60-årsåldern med svåra cancerrelaterade smärtor på Skånes universitetssjukhus i Lund. Patienten ordinerades smärtstillande läkemedel (Oxikodon) intravenöst (dropp) i pump.
Efter att kassetten i pumpen bytts, fick patienten nedsatt medvetandegrad, sänkt andningsfrekvensen och blev illamående. Nästa dag pausades först infusionen och sedan sänktes doseringen på pumpen. Patienten mådde bättre, men besvärades fortsatt av illamående.
Följande dag upptäcktes att kassetten i pumpen innehöll Oxikodon en tio gånger högre dos än vad som ordinerats. Patienten drabbades inte av några bestående men till följd av överdoseringen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada då överdosering av smärtstillande läkemedel kan få allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner och bristande kunskap samt att kassetterna med olika styrkor är mycket lika, vilket bidrar till förväxlingsrisk. För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheterna åtgärder relaterade till detta.
Diarienummer: 2024-ANM002598
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 20 mars 2025