Publicerad 2023-02-07
Överfylld blåsa när rutiner inte följdes
En 85-årig tidigare prostataopererad man med diabetes och högt blodtryck blev inlagd på Skånes universitetssjukhus i Lund en kväll i oktober 2022, efter ett fall i hemmet. Han överfördes ett dygn senare till Lasarettet i Landskrona för smärtlindring och mobilisering.
Under natten upptäckte man att patienten hade en utspänd buk. Vid ultraljudsscanning av blåsan tidigt nästa morgon fanns 2,5 liter vätska i blåsan. Då man uppfattade att patienten kunde kissa så feltolkades vätskan som bukvätska. Nästa dag utfördes en röntgenundersökning och den visade tre liter urin i blåsan. Patienten behandlades med omedelbar tappning och insättning av kateter, som han fortfarande har behov av.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då den medfört allvarlig vårdskada.
Orsak till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till rutiner samt dålig kännedom om felkällor vid användning av blåsscanner.
För att undvika att liknande händelse upprepas inför verksamheten nu kompetenshöjande aktiviteter för att öka kunskapen om riskfaktorer för överfylld blåsa, samt hur man använder och tolkar blåsscanning på säkert sätt.
Diarienummer: 2023-ANM000288
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024