Publicerad 2023-10-20
Övervakning av patients hjärta uteblev
I maj 2023 vårdades en kvinna i 60-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av en bukinfektion efter en tidigare komplicerad operation. Under vårdtiden försämrades patienten med hjärtsvikt och flyttades då till en annan avdelning. Eftersom kvinnan hade nytillkomna EKG-förändringar ordinerade läkaren muntligen att hon skulle telemetriövervakas (ett övervakningssystem som kontrollerar patientens hjärtverksamhet).
Läkarens ordination uppfattades dock inte av den övriga personalen och därför uteblev övervakningen. Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den risk för allvarlig vårdskada som förelåg i och med den uteblivna telemetriövervakningen. Patienten avled under vårdtillfället vilket dock inte var relaterat till den bristande telemetriövervakningen.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara bristande kommunikation. För att minska risken för upprepning av händelsen införs en rutin om att ordination av telemetriövervakning ska skrivas in i patientjournalen och på avdelningens pulstavla.
Diarienummer: 2023-ANM001292
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024