Publicerad 2023-04-12
Patient ådrog sig kotfraktur efter fall
I september 2022 opererades en man i 80-årsåldern för besvär i urinblåsan. Efter operationen vårdades mannen på en avdelning på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Eftersom det bedömdes finnas risk för att mannen kunde falla vidtogs flera åtgärder som antihalkstrumpor, rollator och larmklocka.
Patienten var mycket besvärad av urinträngningar och hans kateter kontrollerades och spolades en extra gång, utan anmärkning. Men urinträngningarna ökade och patienten fick läkemedel för att motverka det. Vid ett tillfälle använde patienten ringsignalen för att få personalens hjälp att ta sig upp ur sängen. Men urinträngningarna var så kraftiga att han inte kunde invänta personal, och i samband med det föll han. Samma sak hände morgonen därefter. Patienten ådrog sig en kotfraktur och skrapsår på näsan i samband med fallen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av inträffad allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara stor arbetsbelastning för personalen i samband med nattarbete, samt överrapportering.
Enheten har vidtagit åtgärder, bland annat i form av ändrad arbetsordning vid överrapportering. Patienters risk för att falla diskuteras dagligen vid möten.
Diarienummer: 2023-ANM000285
Kontakt
-
Anna Holmberg
- E-post: Anna.M.Holmberg@skane.se
- Telefon: 046-17 30 88
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024