Publicerad 2023-02-21

Patient avled efter bristande övervakning

I september 2022 vårdades en man i 65-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av hjärtinfarkt. Han var uppkopplad mot en maskin som fortlöpande mätte hans hjärtrytm, så kallad arytmiövervakning.

I samband med att mannen gjorde ett toalettbesök kopplades han bort från arytmiövervakningen, utan att det fattats beslut om det av läkare. Efter toalettbesöket kopplades han inte tillbaka till arytmiövervakningen.

När detta upptäcktes hade patienten drabbats av ett hjärtstopp som inte bevittnats av personal. Hjärt-lungräddning inleddes men utan framgång och patienten avled. Händelsen bedöms ha orsakats av att man inte följt gällande rutin på grund av hög arbetsbelastning och bristande kommunikation. För att minska risken för liknande händelser informeras all personal om händelsen och om gällande rutin.

Diarienummer: 2023-ANM000296

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024