Publicerad 2023-12-06
Patient avled efter för mycket syrgas
I januari vårdas en kvinna i 70-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av influensa. Hon har sedan tidigare nedsatt lungfunktion på grund av avancerad KOL och behandlas på sjukhuset med bland annat med syrgas.
Patienten behöver ökad mängd syrgas vid aktivitet och under kvällen ökas syrgasflödet till två liter/minut. Efter en timme och 40 minuter hittas kvinnan med sänkt medvetande och ett syrgasflöde på fyra liter/minut. Hon har drabbats av så kallad kolsyrenarkos med farligt höga nivåer av koldioxid i blodet. Trots försök att ventilera ut koldioxiden är kvinnan fortsatt medvetslös och avlider.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då det inte kan uteslutas att kolsyrenarkosen bidragit till att kvinnan avled. Orsaken till händelsen bedöms vara hög arbetsbelastning och bristande dokumentation kring varför syrgastillförseln höjts.
För att minska risken för liknande händelser informeras både medarbetare och ny personal om det inträffade. Dessutom kommer daglig bedömning av övertid att göras.
Diarienummer: 2023-ANM002296
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024