Publicerad 2023-03-01
Patient avled efter fördröjd behandling av sepsis
I november 2022 inkom en 20-årig kvinna med misstänkt septisk chock till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Det var svårt att sätta nålar i samband med provtagning, och på grund av detta försvårades och fördröjdes behandlingen.
Vid provtagning testades även blodgas och resultat från detta test visade kraftigt förändrade värden. Först en timme efter att testresultatet kommit visades det för ansvarig läkare. Patientens tillstånd förvärrades och hon fick hjärtstopp. Hjärtstoppet kunde inte hävas och patienten avled.
I verksamhetens utredning konstateras att patienten vid ankomsten till akutmottagningen var allvarligt sjuk i septisk chock och att risken att dö varit hög även vid optimal behandling. Men verksamheten konstaterar att en faktor som hade kunnat undvikas eller hanteras annorlunda var att ansvarig läkare inte fick se testresultaten direkt.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. För att undvika liknande händelser har verksamheten infört en ny rutin som innebär att resultat från blodgasprover för alla larmpatienter ska visas direkt för ansvarig läkare.
Diarienummer: 2023-ANM000274
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024