Publicerad 2024-01-16
Patient avled efter komplikationer vid leverbiopsi
I februari 2023 sökte en man i 50-årsåldern med kronisk hepatit B vård på Skånes universitetssjukhus i Malmö för bland annat viktnedgång. En månad tidigare hade en förändring upptäckts i mannens lever som gjorde att det fanns misstanke om cancer. Men förändringen hade inte följts upp, eftersom den hade upptäckts i samband med en uppföljning av ett kärlkirurgiskt ingrepp. Vid den här tidpunkten fick verksamheten många kärlinriktade röntgenundersökningar med bifynd och vid detta tillfälle agerade man inte på utlåtandet.
När mannen nu sökte vård igen genomfördes en leverbiopsi. Ett par dagar senare försämrades patienten, med bland annat omfattande blödningar, och han flyttades till intensivvården. Mannen opererades men blödningarna gick inte att stoppa och patienten avled.
Leverbiopsin bedöms ha orsakat den dödliga blödningen. Med hänsyn till patientens allvarliga sjukdomstillstånd i levern är det tveksamt om leverbiopsin borde ha genomförts.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då blödningen efter biopsin hade kunnat undvikas. Orsak till händelsen bedöms vara bristande kommunikation mellan olika verksamhetsområden. Valet av vårdnivån som efter biopsin kan också ha bidragit till händelsens utgång.
Verksamheten som inte följde upp misstanken om cancern vidtar åtgärder för att förbättra rutinerna för uppföljning av bifynd vid röntgensvar.
Diarienummer: 2023-ANM001316
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 16 januari 2024