Publicerad 2024-06-04

Patient avled i samband med hjärtingrepp

2023 remitterades en patient i 20-årsåldern med en allvarlig hjärtkärlsmissbildning, från ett annat land till Skånes universitetssjukhus i Lund. Patienten hade tidigare genomgått flera komplicerade operationer, i Lund skulle en förträngning i en lungartär vidgas med hjälp av kateterteknik.

Inför det planerade ingreppet diskuterades fallet på en multidisciplinär konferens med hjärtkirurger, vuxenkardiologer, barnkardiolog och bilddiagnostiker innan man fattade beslut om hur det skulle genomföras. Vid ingreppet uppstod en blödning i lungvävnaden. Det ledde till att patienten inte kunde syresättas vilket i sin tur innebar att blodflödet till hjärtat påverkades. Beslut togs om omedelbar behandling i ECMO (hjärt-lungmaskin), men på grund av svårigheter med att koppla ihop patientens blodkärl med ECMO-maskinen dröjde det innan den kunde startas. Patienten drabbades under tiden av hjärtstopp på grund av syrebrist och även om hen stabiliserades när ECMO-behandlingen kom i gång, orsakade syrebristen omfattande hjärnskador och patienten avled.

– Ingreppet fick en tragisk utgång vilket jag djupt beklagar. Vi har granskat och utrett det här fallet och utifrån det justerat våra rutiner, säger Patrik Tydén, verksamhetschef för hjärt- och lungmedicin på Skånes universitetssjukhus.
 
Utifrån utredningen som gjorts bedömer Patrik Tydén att det har funnits brister i inhämtande och samordning av ett fullständigt underlag om patienten inför ingreppet. Verksamheten har vidtagit åtgärder relaterat till detta.

– Inför ett så här komplicerat ingrepp ska samtliga involverade ha tillgång till ett fullständigt underlag om patienten och om det inte finns vid den multidisciplinära konferensen måste man kalla till ytterligare en. Men även om vi hade gjort detta är det inte sannolikt att utfallet hade blivit annorlunda i det här fallet, säger Patrik Tydén.

Diarienummer: 2023-ANM002973

Kontakt

Senast uppdaterad: 4 juni 2024