Publicerad 2024-04-24
Patient avled i väntan på intensivvårdsplats
I april 2022 kom en kvinna i 60-årsåldern med kronisk lungsjukdom på grund av ökade andningsbesvär, till akutmottagningen vid Lasarettet i Ystad. Utredning visade en omfattande lunginflammation och tecken på sepsis. Först gavs besked om att kvinnan inte skulle överflyttas till intensivvårdsavdelningen. Efter ett par timmar ändrades beslutet, men kvinnan blev trots det kvar på akutmottagningen där hon sedan kraftigt försämrades, fick hjärtstopp och avled.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då den medförde en allvarlig vårdskada med dödlig utgång. I en omfattande utredning har det framför allt framkommit brister avseende verksamheternas dokumentation, oklarheter avseende beslut om hur tillgängliga vårdplatser med en högre vårdnivå får användas samt en bristande patientsäkerhetskultur.
– I utredningen kommer vi fram till att patienten borde ha flyttats till en intensivvårdsavdelning. Vi har efter händelsen och den utredning som gjorts vidtagit olika åtgärder, dels för att tydliggöra den här typen av beslut och dels för att stärka patientsäkerhetsarbetet, säger Jonas Wrigstad, chefläkare på Lasarettet i Ystad.
Verksamheterna har mot bakgrund av händelsen initierat riskanalyser avseende dokumentation och hantering av akutjournaler samt om vad som händer när akutmottagningen blir överfull.
Man har även utarbetat en lasarettsövergripande handlingsplan avseende beslut och ansvar för vårdplatser med högre vårdnivå som bland annat innebär att sambedömning av akutläkare och intensivvårds-läkare krävs inför överflyttning till intensivvårdsavdelning om en patient ska flyttas och att det tydligt ska dokumenteras vilka medicinska bedömningar som gjorts.
Diarienummer: 2024-ANM000709
Kontakt
-
Jonas Wrigstad
Chefsläkare- E-post: Jonas.Wrigstad@skane.se
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lasarettet i Ystad
Senast uppdaterad: 24 april 2024