Publicerad 2024-01-23
Patient fick antibiotika efter trolig förväxling av blodprover
I januari 2023 vårdades en kvinna i 85-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö. En förväxling av blodprovssvar misstänks ha skett, och en medpatients provsvar registrerades i kvinnans journal. Det ledde till att personalen trodde att hon drabbats av allvarlig infektion och hon fick under två dagar antibiotika intravenöst.
Att prover troligen förväxlats och att patienten ordinerats antibiotika på felaktiga grunder upptäcktes redan efter en dag, men det dröjde ytterligare en dag tills antibiotikabehandlingen avslutades.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den risk för allvarlig vårdskada som fanns i form av biverkningar från antibiotika.
Orsaken till händelsen har inte helt kunnat klarläggas, men stress bedöms vara den mest sannolika orsaken till felregistrering av proverna. Möjligen kan bristande kunskap ha bidragit till att det dröjde en dag att avsluta antibiotikabehandlingen.
För att minska risken för liknande händelser går verksamheten igenom rutiner och läkemedelsmodul med medarbetarna. Det införs även digitala kontroller av blodprovstagning.
Diarienummer: 2023-ANM000791
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 23 januari 2024