Publicerad 2023-08-01
Patient fick brännskada av värmekudde och övertänjd urinblåsa
I januari 2023 fick en kvinna i 30-årsåldern en värmekudde i samband med förlossning på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Värmekudden orsakade en brännskada på patienten. I samband med förlossningen fick patienten även en överfylld urinblåsa som innehöll 1,2 liter. Detta behandlades med en kateter under ett dygn. Av det fick patienten inga besvär men en övertänjd urinblåsa innebär en risk för komplikationer.
Patienten fick värmekudden i ett örngott utan några instruktioner och hon fick en brännskada som tog sju till åtta veckor att läka. Detta bedöms som en allvarlig vårdskada som hade kunnat undvikas.
Orsaken till händelsen är att den befintliga rutinen för värmekudde inte följdes. När det gäller den överfyllda urinblåsan var det omständigheter som verksamheten inte kunde råda över i kombination med eventuellt handhavandefel av utrustningen, en så kallad bladderscan, alternativt ett fel på utrustningen som bidrog till att tappningen fördröjdes.
För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten åtgärder för att säkerställa hanteringen av bladderscan, samt en förtydligad mall för blåstömning efter förlossning. Verksamheten genomför även dialog med medarbetare om den befintliga rutinen för hur värmekudde ska hanteras.
Diarienummer: 2023-ANM000328
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024