Publicerad 2023-06-12
Patient fick fel cytostatikapump
En patient som fick cytostatikabehandling vid en onkologmottagning på Skånes universitetssjukhus, fick i mars 2023 fel cytostatikapump. Två patienters cytostatikapumpar förväxlades eftersom en rutinmässig ID-kontroll inte utfördes.
Felet upptäcktes av personal som hittade cytostatikapumpen som ursprungligen var avsedd för patienten, då patienten gått hem. Cytostatikapreparatet var detsamma i båda pumparna och händelsen har inte medfört några konsekvenser för någon av patienterna.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada. Att ID-kontroll inte gjordes enligt rutin kan ha berott på hög arbetsbelastning samt att sjuksköterskan var under introduktion.
För att minska risken för att liknande händelser uppstår har verksamheten initierat workshops, justerat introduktionsutbildning för nyanställda samt informerat och påmint arbetsgruppen på APT och via mejl om generella riktlinjer.
Diarienummer: 2023-ANM000863
Kontakt
-
Anna Holmberg
- E-post: Anna.M.Holmberg@skane.se
- Telefon: 046-17 30 88
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024