Publicerad 2024-10-22
Patient fick för hög dos anestesimedel
Vid ett planerat kirurgiskt ingrepp på Lasarettet i Landskrona fick en pojke i övre tonåren en för hög dos anestesimedel. Patienten opererades i cirka 30 minuter och vid operationens slut upptäcktes att han fått en för hög dos anestesimedel. Ansvarig narkosläkare kontaktades omedelbart, men patienten vaknade normalt och mådde bra efter operationen.
Händelsen inträffade november 2023 och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en för hög dos av anestesimedel kan orsaka allvarliga skador.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara en sammanblandning av pojkens vikt och längd när sprutpumparna programmerades inför operationen. Hans längd i centimeter programmerades felaktigt in som vikt i kilo. Tidigare under året hade alla sprutpumpar bytts ut till nya modeller som dock saknar varning för hög vikt som äldre modeller haft.
Dessutom följdes inte checklistan för kontroll av inställning av apparatur.
För att minska risken för liknande händelser varnar nu sprutpumparna vid en inprogrammerad vikt över 150 kg, den kan dock överskridas manuellt. Anestesipersonal har också uppmärksammats på vikten av att följa gällande rutiner.
Diarienummer: 2024-ANM000776
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lasarettet i Landskrona
Senast uppdaterad: 22 oktober 2024