Publicerad 2024-03-26
Patient fick hjärtstopp i samband med tarmundersökning
I mars 2023 planerades en så kallad enteroskopi (endoskopisk undersökning av tunntarmen) för en man i 70-årsåldern med tarmblödning. Mannen har även en svår hjärtsjukdom och hade tidigare drabbats av flera hjärtstopp.
Undersökningen genomförs under narkos. Ingrepp på svårt sjuka patienter brukar göras på operationsavdelning där den medicinska säkerheten är högst, men i detta fall behandlades mannen i narkos på endoskopimottagningen eftersom utrustningen för enteroskopi inte går att flytta.
Cirka 20 minuter efter avslutad endoskopisk behandling av blödningen drabbades mannen av hjärtstopp, vilket kunde hävas. Mannen fick inget bestående men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada då ingreppet inte utfördes på operationsavdelning som har större resurser. Dessutom var narkosbedömningen, som ska göras inför varje operation, inte helt aktuell eftersom undersökningen skjutits upp på grund av sjukdom hos patienten.
Bakomliggande orsaker bedöms vara att utrustning för behandlingen inte fanns på operationsavdelningen och att narkosläkare inte informerats om att narkosbedömningen inför ingreppet gjorts två månader tidigare.
För att minska risken för liknande händelser planeras under våren inköp av utrustning för enteroskopi till operationsavdelningen i samband med flytt till nya sjukhusbyggnaden i Malmö. Verksamheten diskuterar även möjligheten att programmet för operationsplanering kan visa när narkosbedömningar är gjorda.
Diarienummer: 2023-ANM001205
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 26 mars 2024