Publicerad 2024-05-02

Patient fick hjärtstopp när röntgenundersökning dröjde

I mars 2023 sökte en kvinna i 80-årsåldern akut vård Skånes universitetssjukhus i Malmö. Det misstänktes att kvinnan hade tarmvred som gav henne buksmärta och påverkade blodsalterna. Hon remitterades akut för en röntgenundersökning av tarmen men undersökningen fördröjdes flera timmar.

I samband med undersökningen kräktes och aspirerade (ett tillstånd då exempelvis vätska hamnar i luftstrupen) patienten. Kort därefter fick hon hjärtstopp och hennes liv gick inte att rädda. Hjärtstoppet bedöms vara relaterat till hypoxi (syrebrist i blodet) i samband med aspirationen.

Händelsen anmäls enligt lex Maria då patienten drabbats av allvarlig vårdskada som varit undvikbar om man tidigare genomfört akut röntgenundersökning. Händelsen bedöms ha orsakats av kommunikationsproblem mellan de berörda verksamheterna. Remisshanteringen har brustit i samband med det aktuella fallet. 

För att undvika liknande händelser ska rutiner för remissbedömning och akuta undersökningar jourtid ses över.

Diarienummer: 2023-ANM001315

Kontakt

Senast uppdaterad: 2 maj 2024