Publicerad 2024-01-19
Patient fick höftfraktur efter fall
I oktober 2023 vårdades en kvinna i 80-årsåldern, med kognitiv svikt, på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av covidinfektion. Efter riskbedömning valde verksamheten, på grund av en ansträngd situation och brist på personal, att avvakta med vak och i stället användes larmmatta. Patienten hittades sedan liggande på golvet och det är oklart hur fallet gick till. Röntgen visade en höftfraktur.
Strax efter röntgenundersökningen så föll patienten igen, men fick inga nya skador. Vid det tillfället hade patienten vak, som växlade mellan att antingen sitta inne hos patienten på rummet eller vak via kameraövervakning på sjuksköterskeexpeditionen. Patienten föll när medarbetaren som hade vak förflyttade sig från patientens rum till expeditionen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då fallet och höftfrakturen sannolikt hade kunnat undvikas om patienten haft vak från början.
Orsak till händelsen bedöms vara bristande övervakning och personalbrist, som försvårat möjligheten att ha vak.
För att undvika liknande händelser för verksamheten en kontinuerlig dialog om fallprevention. Verksamheten ser över möjligheten att använda tekniska hjälpmedel för fallprevention som till exempel kroppssensor och grindlarm. Rekrytering av undersköterskor pågår.
Diarienummer: 2023-ANM002716
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 19 januari 2024