Publicerad 2023-11-01
Patient fick luft i stället för syrgas
I juli 2023 vårdades en 65-årig kvinna med lungsjukdomen KOL för andningsbesvär på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Patienten ordinerades extra syrgas, men fick av misstag enbart vanlig rumsluft. Efter ett par timmar upptäcktes misstaget och patienten återhämtade sig utan men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då en utebliven syrgasbehandling kan vara mycket allvarlig för patienten. Orsaken till händelsen är förväxling mellan aggregaten för luft och syre som är väldigt lika. Den rutin som finns för att att byta ut luftaggregaten för att de visuellt ska skilja sig åt var inte gjord, dessutom var läkaren ovan vid koppling av syrgas.
För att minska risken för liknande händelser har aggregaten nu bytts ut så att de visuellt tydligt skiljer sig åt.
Diarienummer: 2023-ANM002084
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024