Publicerad 2023-10-10
Patient fick trycksår i ryggslutet efter operation
I februari 2023 kom en kvinna i 90-årsåldern till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter ett fall i hemmet. I samband med fallet hade hon ådragit sig en höftfraktur som behövde opereras.
När kvinnan flyttades till vårdavdelning gjordes en riskbedömning som konstaterade att det inte fanns risk för tryckskador. Men under tiden kvinnan vårdades på avdelningen var bedömningen av hennes hud bristfällig och det saknas dokumentation i hennes journal. Dagen efter att hon kom hem upptäckte hemtjänstpersonal att kvinnan hade fått ett trycksår i ryggslutet.
Såret krävde omläggning under en månads tid. Efter det hade hon inga fortsatta besvär. Händelsen anmäls enligt lex Maria då patienten drabbats av vårdskada som kunnat vara undvikbar om man tidigare uppmärksammat trycksåret vid undersökning och dokumentation.
Händelsen bedöms ha orsakats av bland annat hög arbetsbelastning. För att undvika att den upprepas görs regelbundna genomgångar av rutiner på arbetsplatsträffar. Den berörda verksamheten har påbörjat införandet av personcentrerad arbetssätt.
Diarienummer: 2023-ANM001430
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024