Publicerad 2024-03-07
Patienter fick för hög dos av adrenalin
I juli 2023 fick två patienter för höga doser av adrenalin i samband med titthålsoperationer i knäleden på lasarettet i Trelleborg.
Enligt avdelningens vanliga rutiner ges färdigblandad lokalbedövning med adrenalintillsats för att minska blödning i knäleden innan operationen påbörjas. Den färdigblandade lösningen fanns inte tillgänglig eftersom den var restnoterad. När personalen själva skulle blanda lösningen blev adrenalintillsatsen för stor och två patienter fick lokalbedövning med felaktig koncentration av adrenalin innan misstaget upptäcktes.
Patienterna fick inga bestående men av händelsen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då feldosering av adrenalin kan få allvarliga konsekvenser.
Läkemedel är ofta restnoterade vilket medför att personalen måste göra egna läkemedelsblandningar. Ovana vid att blanda läkemedel samt att tillgängligt blandningsschema inte använts bedöms vara bidragande orsaker till att händelsen inträffade. För att minska risken för liknande händelser ser verksamheten över sina lokala rutiner för läkemedelshantering i samband med operation.
Diarienummer: 2023-ANM002443
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 7 mars 2024