Publicerad 2024-11-04
Perifer venkateter glömdes kvar
När en kvinna i 80-års åldern skrevs ut från lasarettet i Trelleborg i augusti 2024, glömdes en perifer venkateter kvar (PVK). Det uppmärksammades av kommunens sjuksköterska som utan komplikationer kunde ta bort kanylen. Kvinnan fick inga men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en kvarglömd PVK kan orsaka blodpropp eller infektion.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara att kvinnan flyttades till annan avdelning innan hon skrevs ut, vilket bidrog till oklarheter om PVK:n skulle sitta kvar, liksom bristande följsamhet till regionala rutiner för hemgång.
För att minska risken för liknande händelser har avdelningen återinfört ”Checklista för säker utskrivning” och repeterar utbildning för rutin av hantering av PVK. Det införs även daglig avstämning där behovet av kvarvarande PVK värderas på ronden.
Diarienummer: 2024-ANM001784
Diarienummer: 160973
Kontakt
-
Tomasz Dziechciowski
- E-post: Tomasz.T.Dziechciowski@skane.se
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 4 november 2024