Publicerad 2024-09-26
Personal saknade erfarenhet av drän
En man i 55-års åldern vårdades i juli 2023 på Skånes universitetssjukhus i Malmö för varansamling i lungsäcken. Patienten behandlades med ett drän för att tömma varansamlingen. Han vårdades på en avdelning där man normalt inte har patienter med den typen av drän och osäkerhet förelåg om hur dränet skulle hanteras.
Efter dräninläggningen var patienten mycket smärtpåverkad. Det genomfördes en akut röntgenundersökning som till en början indikerade att dränet låg i hjärtsäcken och inte i lungsäcken.
Patienten opererades och varansamlingen togs bort och patienten fick nya drän. Det visade sig under operationen att dränet inte var felaktigt placerat.
Informationen om att dränet initialt inte var felplacerat dokumenterades inte när patienten flyttades tillbaka till ursprunglig klinik. Indikationen för att operera patienten var korrekt.
Informationen om att dränet varit korrekt placerat från början dokumenterades inte i överflyttningsanteckningen när patienten flyttades tillbaka till ursprunglig klinik. Indikationen operation av patienten var korrekt.
De två händelserna som anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada gäller att vårdas med drän på en avdelning som saknar den kompetensen samt bristande kommunikation.
Bakomliggande orsaker är vårdplatsbrist samt bristande dokumentation och kommunikation. Verksamheterna har vidtagit åtgärder för att likande händelse inte ska inträffa.
Diarienummer: 2023-ANM002365
Kontakt
-
Maria Mossberg
Chefläkare- E-post: Maria.Mossberg@skane.se
- Telefon: 040-33 75 51
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 26 september 2024