Publicerad 2023-03-07

Pumpar med läkemedel förväxlades

I december 2022 fick en patient på en av Skånes universitetssjukhus onkologmottagningar felaktig pump med läkemedlet cytostatika. Misstaget uppdagades när en annan patient, som cytostatikapumpen ursprungligen var avsedd för, kom in för behandling. Cytostatikan i de bägge pumparna var detsamma och händelsen har inte medfört några konsekvenser för någon av patienterna.

Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada. Förväxlingen orsakades av att det inte utfördes någon rutinmässig ID-kontroll i samband med när cytostatikan gavs till den första patienten. Att det inte gjordes någon ID-kontroll bedöms bero på hög arbetsbelastning och flera arbetsuppgifter samtidigt för medarbetaren som administrerade cytostatikan.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten tagit initiativ till utbildning, infört en extra ID-kontroll i samband med avslutad cytostatikabehandling, minskat arbetsbelastningen för sjuksköterskor samt informerat och påmint arbetsgruppen om generella riktlinjer.

Diarienummer: 2023-ANM000291

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024