Publicerad 2024-08-29
PVK togs inte bort vid utskrivning
I februari 2024 inkom en kvinna i 90-årsåldern med demenssjukdom till Skånes universitetssjukhus varvid hon fick två perifera venkatetrar (PVK). Vid hemgång till särskilt boende missade vårdpersonal att avlägsna den ena PVK:n. Detta upptäcktes vid återkomsten till boendet och PVK:n avlägsnades utan men för patienten.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en kvarglömd PVK kan ge såväl blodproppar som infektioner.
Bakomliggande orsaker till att den ena PVK:n missades bedöms vara relaterade till höga patientflöden på grund av vårdplatsbrist, med beslut om snabba utskrivningar.
För att minska risken för liknande händelse arbetar verksamheten med en checklista vid hemgång som man aktualiserar på möten med medarbetare samt använder vid introduktion av nyanställda.
Diarienummer: 2024-ANM001241
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 29 augusti 2024