Publicerad 2024-05-30
Rutiner följdes inte när tvillingar föddes
När en kvinna skulle föda tvillingar på Skånes universitetssjukhus i Lund var inte en läkare med när det första barnet föddes, inte heller var två barnmorskor närvarande under hela förlossningen. Dessutom var dokumentationen från förlossningen bristfällig.
Händelsen inträffade i juni 2023 och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en läkare enligt rutin ska vara närvarande när det första barnet föds för att hjälpa det andra barnet att hamna i rätt läge. Enligt rutin ska även två barnmorskor vara närvarande vid en tvillingförlossning. Men i samband med att två läkare kom då första barnet föddes, lämnade en barnmorska förlossningen för att ta över driften av avdelningen. Barnmorskan återkom till förlossningsrummet återkommande men närvarade inte hela tiden. Att dokumentationen var bristfällig är också en ökad patientsäkerhetsrisk.
Varken barnen eller mamman fick några men av det inträffade.
Orsak till händelsen bedöms vara bristande kommunikation mellan vårdmedarbetare och bristande plan för förlossningen.
För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheten bland annat att gå igenom riktlinjer med medarbetare, arrangera tvärprofessionella utbildningsdagar samt påminna om vikten av journaldokumentation.
Diarienummer: 2023-ANM002525
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 maj 2024