Publicerad 2023-02-07
Rutiner för dränage i lungan följdes inte
En man i 85-årsåldern med uttalad hjärtsvikt vårdades i juli 2022 på Lasarettet Trelleborg för andningssvårigheter och vätska på lungorna. Patienten fick ett så kallat pleuradränage för att tappa ut vätskan. Patienten blev övergående påverkad när för mycket vätska tappades ut för snabbt. Rutinen är att man ska stänga dränaget efter en viss mängd och därefter följa ett tappningsschema. Instruktionerna följdes inte i detta fall.
Patienten var mycket skör och avled senare på sjukhuset. Verksamhetens internutredning visar inte på något samband mellan händelsen och att patienten senare avled.
Händelsen medförde en risk för allvarlig vårdskada som bedöms varit undvikbar. Bristande kompetens hos omvårdnadspersonal om pleuratappning hos svårt hjärtsjuka patienter anses vara en bakomliggande orsak till händelsen. Verksamheten vidtar åtgärder i form av riktade utbildningsinsatser och upprättande av lokala riktlinjer för pleuratappning.
Diarienummer: 2023-ANM000303
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 30 september 2024