Publicerad 2023-06-15

Samma spruta till olika patienter

I mars 2023 vårdades en kvinna i 50-årsåldern på akutmottagningen vid Lasarettet i Ystad på grund av buksmärtor. Under vårdtiden hade kvinnan och en annan patient ett behov av smärtlindring, och detta fanns ordinerat för båda två. Av misstag användes samma spruta till kvinnan som till den andra patienten.

Händelsen uppmärksammades omgående och skadebegränsande åtgärder vidtogs enligt gällande riktlinjer. Bland annat så togs blodprov av både kvinnan och den andra patienten och det togs kontakt med jourhavande infektionsläkare.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom den visar på bristande följsamhet av rutiner inom verksamheten, under en introduktionsperiod av en ny medarbetare. Händelsen kunde ha medfört allvarliga vårdskador för patienten, som exempelvis blodsmitta.

Verksamheten har tagit fram en handlingsplan med bland annat individuell introduktion, utvecklingsplan och ett mentor-adept-projekt för att undvika liknande händelser. Handlingsplanen är under genomförande.

Diarienummer: 2023-ANM001515

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024