Publicerad 2024-10-15

Sänkt dos av blodtunnande orsakade stroke

En kvinna i 80-års åldern sökte sin vårdcentral i sydvästra Skåne med bland annat magsmärtor och illamående.

Vid besöket påvisades bakterier från mag-tarm kanalen vilket föranledde behandling med antibiotika och magsårsmedicin då bakterien kan orsaka magsår. Samtidigt halverade läkaren dosen av blodtunnande vilket patienten hade på grund av mekanisk hjärtklaff.

Läkaren antog att detta skulle behövas för att motverka den förhöjda effekten av det blodtunnande läkemedlet vilket blir resultatet genom att läkemedel interagerar med varandra. En dryg vecka efter medicinändringen ådrog sig patienten en stroke.

Förändring av dosen med blodtunnande läkemedel ska inte göras vid mekanisk klaff då andra säkra alternativ finns. Händelsen bedöms som undvikbar med allvarlig vårdskada som följd och anmäles därför som en Lex Maria.

Verksamheten har genomfört en internutredning och tagit fram en handlingsplan utifrån felhändelser för att liknande inte ska ske igen.

Diarienummer: 2024-KM000035

Kontakt

Senast uppdaterad: 15 oktober 2024