Region Skåne

Kontakt

Region Skåne

Publicerad 2023-06-20

Skada uppstod i mjuka gommen när patienten intuberades

I januari 2023 sövdes en kvinna i 40-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö för ett akut kirurgiskt ingrepp. Vid förberedelser för sövning behöver patienten alltid andas ren syrgas på tätslutande mask, men kvinnan hade i detta fall mycket svårt att medverka till dessa förberedelser. Hon hade också något begränsad munöppning på grund av ledgångsreumatism.

Detta bidrog till att intubationen tog lite längre tid än normalt, och då patienten inte andats ren syrgas före sövningen sjönk syresättningen något hos patienten. Syresättningen normaliserades snabbt när man fick tuben på plats och ren syrgas kunde ges. Operationen genomfördes sedan okomplicerat.

Inför avslut av narkosen noterades blod i munnen på patienten och vid inspektion kunde man se att tuben under intubationen gjort skada i mjuka delen av bakre gommen. Blödningen kunde enkelt stoppas med hjälp av en öronläkare. Skadan har inte lett till några bestående men.

Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den risk för allvarlig vårdskada som uppstod av att intubationen skedde utan tillräcklig insyn i patientens mun.

Bakomliggande orsaker bedöms vara att riskfaktorerna inte beaktades tillräckligt. Verksamheten vidtar utbildningsinsatser för att minska risken för att händelsen upprepas.

Diarienummer: 2023-ANM000789

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024