Publicerad 2024-11-26
Spädbarn fick för stor mängd blodtransfusion
I samband med ett kirurgiskt ingrepp på ett för tidigt fött barn i maj 2024, inträffade två händelser som innebar ökad risk för vårdskada. Den första inträffade under transporten till operationsavdelningen då barnet låg i en kuvös och hade fått en tub i halsen för att säkra luftvägarna. Under transporten på Skånes universitetssjukhus i Lund gled tuben upp ovanför stämbanden. Syrsättningen sjönk, men det upptäcktes snabbt och tuben sattes på plats igen.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara att så kallad ”transportshuttle” inte användes där respirator och kuvös sitter fast tillsammans.
Den andra händelsen rör blodtransfusion under operationen. I slutet av operationen uppmärksammades att barnet fått 80 ml blod i stället för de planerade 8 ml. Barnet fick behandling och bedöms inte ha fått några skador av det inträffade.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner då kranen till blodpåsen inte stängdes på rätt sätt. Verksamheten har vidtagit åtgärder och förtydligat rutinerna för att minska risken för upprepning av händelserna.
Diarienummer: 2024-ANM001153
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 26 november 2024