Publicerad 2024-02-15
Spasm i luftrören efter intubering
I augusti 2023 gjordes en akut operation vid Skånes universitetssjukhus i Lund på en kvinna i 45-årsåldern. Man bedömde att kvinnan i samband med sövningen hade ökad risk att få ner maginnehåll i lungorna, därför sövdes och intuberades kvinnan med två anestesiläkare på plats. Efter att den mer erfarne läkaren lämnat salen för ett akutärende på annan avdelning, misstänker anestesiläkaren på plats att tuben inte ligger rätt.
I samband med att tuben dras ut kräks patienten. Åtgärder görs för att minska risken att maginnehållet hamnar i lungorna och det görs ett nytt framgångsrikt försök med intubering. Operationen kan genomföras och patienten observeras ett dygn på intensivvårdsavdelningen. Efteråt konstateras att tuben legat rätt, men patienten drabbats av spasm i luftrören och därför inte fått luft.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada då kvinnan utsattes för risk att få ned maginnehåll i lungorna. Kvinnan har inga kvarstående men av det inträffade.
Den bakomliggande orsaken bedöms bero på bristande kunskap och att den mer erfarne läkaren lämnade operationssalen för tidigt. Verksamheten har vidtagit åtgärder för att liknande händelse inte ska inträffa.
Diarienummer: 2023-ANM002759
Kontakt
-
Maria Mossberg
Chefläkare- E-post: Maria.Mossberg@skane.se
- Telefon: 040-33 75 51
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 15 februari 2024