Publicerad 2024-05-29
Stygn togs för tidigt efter benamputation
Efter att en kvinna i 60-årsåldern amputerat ett underben på grund av dålig blodcirkulation i benet, grav perifer kärlsjuka, läks såret dåligt och det tas beslut om att göra en kompletterande operation två veckor senare. Stygnen ska enligt rutin tas tre veckor efter operation, men togs bort redan efter nio dagar. På grund av dålig läkning behövde ytterligare en operation göras där lårbenet kortades.
Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Malmö i februari 2024 och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då läkningsprocessen stördes när stygnen togs bort för tidigt. Utredningen visar att störning av läkningsprocessen med största sannolikhet hade uppstått även om stygnen fått sitta i tre veckor.
Bakomliggande orsak till det inträffade bedöms vara att det inte gjordes en ny sårjournal vid andra operationen. Personal som tog bort stygnen utgick därför från journalen från den första operationen som gjordes tre veckor tidigare.
För att minska risken för liknande händelser informeras och utbildas personalen kring vikten av att följa dokumentationsrutiner.
Diarienummer: 2024-ANM000624
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 29 maj 2024