Publicerad 2023-09-21
Syrgasflaska var inte öppen – patient fick andningssvårigheter
I maj 2023 vårdades en kvinna i 45-årsåldern med spridd cancersjukdom på Skånes universitetssjukhus i Lund. På grund av lungförändringar och dyspné (andningssvårigheter) behandlades hon kontinuerligt med syrgas.
I samband med patienten skulle transporteras till en annan avdelning kopplade personal över patienten till syrgas på gasflaska. När patienten kom fram till den andra avdelningen hade hon svårt att andas och låg syresättning. Hon kopplades genast till central syrgas och återhämtade sig inom ett par minuter. Personalen upptäckte att den medföljande syrgasflaskan inte varit öppen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada.
Orsak till händelsen bedöms vara brister i uppföljning av syrgasutbildning samt hög arbetsbelastning. Verksamheten vidtar åtgärder kopplade till detta.
Diarienummer: 2023-ANM001342
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024