Publicerad 2024-04-09
Syrgastub var avstängd under transport av äldre kvinna
En kvinna i 90-årsåldern som kontinuerligt behandlades med syrgas i hemmet, vårdades i september 2023 för en lungsjukdom på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Under en transport mellan två avdelningar fick patienten ingen syrgas då syrgastuben var avstängd. Blodets syresättning sjönk, men kvinnan fick inga bestående men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Orsak till händelsen bedöms vara att de syrgasflaskor som sjukhuset hade vid denna tidpunkt, behövde ha två olika vred öppna för att syrgas skulle flöda. I detta fall var bara ett av vreden öppet. Varför det var så har i efterhand inte gått att klarlägga.
Det har varit många liknande incidenter med denna typ av syrgasflaska och därför har sjukhusets samtliga syrgasflaskor bytts ut till en modell med bara ett vred. Denna åtgärd minskar risken för att liknande händelser inträffar. Verksamheten kommer också att genomföra utbildning och praktisk genomgång av syrgashantering.
Diarienummer: 2024-ANM000356
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 9 april 2024