Publicerad 2024-02-20
Undersökningar inför transplantation uteblev
I maj 2022 remitteras en kvinna i 20-årsåldern med njursvikt från dialys- till urologmottagningen vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Syftet var att inom sex veckor göra nödvändiga undersökningar av kvinnans problem relaterade till urinblåsan inför en kommande njurtransplantation.
Ett år senare upptäckte verksamheten att kvinnan inte kallats till undersökningarna. En månad senare gjordes en njurtransplantation. Kompletterande urologisk undersökning gjordes i stället efter transplantationen. Kvinnan har inte fått några men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada då de urologiska undersökningarna bedömdes vara nödvändiga inför njurtransplantationen.
Orsaken till det inträffade bedöms vara bristande rutiner för bevakning av patienters remisser. En bidragande orsak kan också vara brist på kontinuitet i sekreterararbetet.
För att minska risken att liknande händelser inträffar har urologmottagningen reviderat sina rutiner för bevakning av remisser och även infört daglig ostörd tid för administration av remisser.
Diarienummer: 2023-ANM002140
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 20 februari 2024