Publicerad 2024-01-02
Urakut kejsarsnitt under pågående hjärtlungräddning
I augusti 2023 inkom en fullgången kvinna i 30-års åldern till förlossningsavdelningen vid Lasarettet i Ystad. Efter några timmar beslutades att patienten skulle få en ryggbedövning, som smärtlindring under det pågående förlossningsarbetet. Strax efter att ryggbedövningen getts blev patienten okontaktbar med tecken på hjärtstopp.
Hjärt-lungräddning påbörjades och beslut fattades om att göra ett kejsarsnitt under pågående hjärtlungräddning på grund av risken att annars förlora både kvinnan och barnet. Barnet förlöstes och mådde bra. Kvinnan återfick cirkulationen och operationen kunde avslutas inne på operationsavdelningen. Senare samma dag väcktes kvinnan ur respirator och hon kunde efter några dagar skrivas ut utan några fysiska men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada. Utredning av händelsen har visat på brister inom verksamheten, framför allt avseende larmfunktioner, utrustning på förlossningsavdelningen, kommunikation, samordning och dokumentation.
För att minska risken för liknande händelsen har verksamheten utarbetat en omfattande handlingsplan där ett flertal åtgärder redan har genomförts.
Diarienummer: 2023-ANM002619
Kontakt
-
Jonas Wrigstad
Chefsläkare- E-post: Jonas.Wrigstad@skane.se
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
-
Ämnesområde:
- Lasarettet i Ystad
Senast uppdaterad: 30 september 2024