Publicerad 2023-04-12

Utebliven bevakning för av patient med cancer

En patient med cancer i urinblåsan skulle kallas till kontroll på Skånes universitetssjukhus en gång om året. I juni 2021 upptäcktes att man missat att lägga upp bevakning och den årliga kontrollen blev åtta månader försenad. Vid undersökningen fanns inga tecken på återfall av cancern.

Händelsen anmäls enligt lex Maria då det föreligger risk för allvarlig vårdskada om bevakningarna inte fungerar.

Orsak till händelsen bedöms vara att personalen som skulle lägga upp bevakningen var ny på arbetsplatsen och inte van vid hur detta skulle göras.

För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten åtgärder i form av en kvalitetssäkrad rutin för bevakning. Man kommer också att se över befintliga checklistor och introduktionsprogram med mentorer för nya medarbetare.

Diarienummer: 2023-ANM000555

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024