Publicerad 2024-11-13
Uteblivna kontroller efter fallskada
I april 2024 söker en man i 80-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter ett fall i hemmet. Undersökning visar att han fått en blödning under skallbenet med måttlig påverkan på hjärnan. Neurokirurg ordinerar regelbundna kontroller av medvetande och tecken på förlamning. Några timmar efter att mannen blivit inlagd på sjukhuset, faller han på vårdavdelningen och får en skada i pannan som måste sys.
Inga nytillkomna neurologiska symptom noteras och kontrollerna fortsätter enligt tidigare ordination. Under natten skulle kontroller göras var fjärde timme, men gjordes varken klockan 12 eller klockan 04. På morgonen är patienten trött och förvirrad. En ny undersökning visar att han fått nya blödningar i hjärnan och utvecklat förlamning på vänster sida. Mannen opereras för blödningarna och förlamningen försvinner.
Patienten bedöms inte ha fått några bestående men av det inträffade, men händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då de uteblivna kontrollerna under natten fördröjt diagnos och behandling av den nytillkomna blödningen i hjärnan.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara brist på följsamhet av ordinerade kontroller och verksamheten vidtar åtgärder relaterade till detta.
Diarienummer: 2024-ANM001648
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 13 november 2024