Publicerad 2023-10-25
Uteblivna kontroller fördröjde upptäckt av försämrat tillstånd
I november 2022 vårdades ett barn svårt sjukt i den autoimmuna neuromuskulär sjukdomen myastenia gravis på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Barnet var försämrat med svaghet och svårigheter att svälja och behandlades för detta. På kvällen blev patienten sämre och man kopplade upp kontinuerlig övervakning av syremättnad och puls.
Fram till klockan 21.00 utfördes kontroller som ordinerat, men efter det gjordes inga andra kontroller än den kontinuerliga övervakningen. Vid 04.30-tiden upptäckte man att patienten försämrats med ytterligare svaghet och andningssvårigheter. Det togs beslut om att flytta patienten till en högre vårdnivå och under transporten behövde patienten ventileras. När barnet kom till intensivvårdsavdelningen lades hen i respirator.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den risk för allvarlig vårdskada som förelåg. Den bristande övervakningen bedöms ha lett till upptäckten av patientens allvarliga försämring fördröjdes.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att patienten vårdades på fel vårdnivå och att det brast hur rutiner följdes. Verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta.
Diarienummer: 2023-ANM001107
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024